Γιώργος Θεοδώρου Δημόπουλος  

Εισαγωγή

Η γρίπη περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1173 και από τότε σε διάφορες χρονικές περιόδους εμφανίσθηκαν σοβαρές και φονικές επιδημίες (1694, 1918-μολύνθηκαν 500 εκ. άνθρωποι παγκοσμίως και από αυτούς κατέληξαν 50 εκ, 1957, 1968 και πρόσφατα το 2009 και 2011). 

Η πνευμονία από την κοινότητα (στη ροή του κειμένου εφεξής θα χρησιμοποιείται η συντόμευση ΠΚ=πνευμονία από τη κοινότητα), δηλαδή η πνευμονία που εμφανίζεται εκτός του νοσοκομείου αποτελεί παγκοσμίως την τρίτη αιτία θανάτου μετά από τη στεφανιαία νόσο και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Βάσει στατιστικών, το ετήσιο κόστος που απαιτείται για τη θεραπεία της ΠΚ στις χώρες της Ευρωπαικής Ενωσης (ΕΕ) ανέρχεται στα 10 δισ. Euros (3.6 δισ. αφορούν τις χαμένες ημέρες εργασίας, 5.7 δισ. την περίθαλψη όταν ο ασθενής πρέπει να νοσηλευθεί στο νοσοκομείο, 0.5 δισ. την περίθαλψη εκτός νοσοκομείου και 0.2 δισ. τη φαρμακευτική δαπάνη).

Η γρίπη και η ΠΚ αποτελούν καταστάσεις που μπορούν να αποφευχθούν, η δε πρόληψή τους εφαρμόζεται με τον εμβολιασμό.

Γρίπη

Η γρίπη οφείλεται στον ιό της γρίπης που είναι ένας ορθομυξοιός. Ανάλογα με το γενετικό υλικό του στελέχους του ιού που επικρατεί, ταξινομείται σε 3 τύπους (Α,Β,C). Oι σοβαρές λοιμώξεις οφείλονται στους ιούς Α και Β, ενώ ο τύπος C είναι υπεύθυνος για σποραδικές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος ήσσονος σημασίας. Ως ομάδες υψηλού κινδύνου για να προσβληθούν από τη γρίπη θεωρούνται όσοι πάσχουν από χρόνια νοσήματα (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, Σ. Διαβήτη, Νεφρική Ανεπάρκεια, ασθενείς με καρκίνο, όσοι λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή κορτιζόνη, θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες, ασθενείς με νευρομυικά νοσήματα, που είναι κατακεκλιμένοι και δεν μπορούν να αποβάλλουν τις εκκρίσεις), οι μέσης και τρίτης ηλικίας ασθενείς (>50 ετών), τα μη εμβολιασμένα βρέφη, όσοι διαμένουν σε χώρους συγχρωτισμού (σε μικρής έκτασης χώρους, όπου ανευρίσκονται πολλά άτομα) και οι πρόσφυγες.

Ο ιός, μόλις εισέλθει στο αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου, προσκολλάται στην επιφάνεια των βρόγχων, εισέρχεται εντός αυτών και αρχίζει να παράγει αντίγραφά του, τα οποία εν συνεχεία διασπείρονται σ΄ολόκληρο το αναπνευστικό σύστημα προκαλώντας την εμφάνιση της λοίμωξης. Πριν από την εκδήλωση των συμπτωμάτων, ο άνθρωπος αισθάνεται κόπωση, που περιγράφεται συνήθως χαρακτηριστικά: «πονάει όλο μου το κορμί, αισθάνομαι να με πονάνε όλες οι αρθρώσεις μου». Η εκδήλωση της νόσου ξεκινά 3-7 ημέρες περίπου μετά από την είσοδο του ιού στον οργανισμό, είναι θορυβώδης και χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό (θερμοκρασία >39^ο C), βήχα μη παραγωγικό-ξηρό συνήθως (χωρίς εκκρίσεις), ρίγη, φωτοφοβία, πόνο στις αρθρώσεις και δυσχέρεια στην αναπνοή, η οποία συχνά καταλήγει σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Η ακτινογραφία θώρακος στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν εμφανίζει ειδικά ευρήματα, εκτός και εάν εκδηλωθεί αναπνευστική ανεπάρκεια, που οδηγεί στην εμφάνιση οξέος συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας – ΑRDS), οπότε παρατηρούνται διάσπαρτες σκιάσεις με ασαφή όρια και στους δύο πνεύμονες (αυτοί οι ασθενείς απαιτούν διασωλήνωση της τραχείας, εφαρμογή μηχανικής αναπνοής και νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας –ΜΕΘ) ή συν-λοίμωξη από βακτήρια. Η διάγνωση της γρίπης τίθεται από την κλινική εικόνα (είναι χαρακτηριστική), από την ανίχνευση αντιγόνων του ιού από υλικό που λαμβάνεται από τη στοματική κοιλότητα με στιλεό και από καλλιέργειες.

H θεραπεία της γρίπης είναι συμπτωματική (ενυδάτωση ασθενούς, ανάπαυση, καλή διατροφή πλούσια σε βιαταμίνες) ενώ η χορήγηση οσελταμιβίρης (Caps. Tamiflu^® 75mgκάθε 12 ώρες για 5-10 ημέρες) φαίνεται ότι βοηθά στο να αμβλύνει τα συμπτώματα και να επισπεύδει την ανάρρωση του ασθενούς. H χορήγηση της οσελταμιβίρης είναι πιο αποτελεσματική εάν δοθεί τις πρώτες 48 ώρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Τα αντιβιοτικά δεν έχουν θέση στη θεραπεία της γρίπης (υπενθυμίζεται ότι η λοίμωξη οφείλεται σε ιό) παρά μόνο εάν αυτή επιπλακεί απο συν-λοιμώξεις που οφείλονται σε βακτήρια (Πνευμονιόκοκκος, Αιμόφιλος, Σταφυλόκοκκος), οπότε και απαιτείται η χορήγησή τους.

Η γρίπη, ανάλογα με τη βαρύτητα εμφανίζει επιπλοκές εκτός του αναπνευστικού συστήματος (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, μυοσίτιδα, ραβδομυόλυση, μυοσφαιρινουρία, εγκεφαλίτιδα, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, νόσο Guillain–Barré), που παρατείνουν τη νοσηλεία και αυξάνουν τη θνητότητα των ασθενών.

Πνευμονία από τη Κοινότητα (ΠΚ)

Η ΠΚ οφείλεται κυρίως στον S. pneumoniae ή πιο κοινά Πνευμονιόκοκκο (σε ποσοστό 55-70%) που είναι βακτήριο, αποτελείται από μια κάψα που παράγει αντισώματα και ανάλογα με το είδος των αντισωμάτων ταξινομείται σε υποομάδες που λέγονται ορότυποι. Ο ασθενής που θα προσβληθεί από τον πνευμονιόκοκκο μπορεί να εμφανίσει μόνο πνευμονία (δηλαδή προσβολή των πνευμόνων), πνευμονία και βακτηριαιμία (δηλαδή να καλλιεργηθεί συγχρόνως το μικρόβιο και στο αίμα), μόνο βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα, οξεία μέση ωτίτιδα και ιγμοτίτιδα/παραρινοκολπίτιδα. Όλα αυτά τα νοσήματα περιλαμβάνονται στον όρο Διηθητική Πνευμονιοκοκκική Νόσος (ΔΠΝ). Οι ομάδες υψηλού κινδύνου για να εμφανίσουν ΠΚ, σφαιρικά είναι ίδιες μ΄αυτές που θα εμφανίσουν γρίπη.

Η κλινική εικόνα της ΠΚ είναι περίπου ίδια μ΄αυτή της γρίπης (βήχας, πυρετός, ρίγος, κόπωση-αδυναμία). Η διαφορά έγκειται στο ότι ο βήχας συνήθως είναι παραγωγικός και συνοδεύεται από βλεννο-πυώδεις εκκρίσεις ενώ η ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύει σκίαση ενός λοβού ή τμήματος του πνεύμονος που είναι καλά αφορισμένη.

Εμβολιασμός

Γρίπη

Το εμβόλιο έναντι της γρίπης ανανεώνεται κάθε χρόνο με την εξής διαδικασία: ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO-World Health Organization) εφαρμόζει παγκοσμίως επιτήρηση και καταγραφή των στελεχών των ιών που προκαλούν γρίπη κάθε χρόνο και σε συνεργασία με το FDA και CDC (ΕΟΦ και ΚΕΕΛΠΝΟ των ΗΠΑ) επιλέγει κάθε Φεβρουάριο-Μάρτιο τα 3 πιο πιθανά στελέχη που τη τελευταία 5ετία ήταν υπεύθυνα για το 80% των περιπτώσεων γρίπης. Αυτά τα στελέχη εμπεριέχονται στο εμβόλιο που θα κυκλοφορήσει το επόμενο έτος (π.χ. στο εμβόλιο του 2016 περιλαμβάνοντο οι ιοί A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-like virus, A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus και A B/Brisbane/60/2008-like virus). Ο εμβολιασμός εφαρμόζεται πριν από την έναρξη εμφάνισης της γρίπης (κυρίως τον Οκτώβριο στο Βόρειο ημισφαίριο και Μάιο στο Νότιο αντίστοιχα) με την έγχυση υποδορίως 0.5 cc διαλύματος εμβολίου σε έναν από τους δύο βραχίονες. Η κάλυψη από το εμβόλιο αρχίζει 2 εβδομάδες μετά από τον εμβολιασμό (απαραίτητος χρόνος για ανοσολογική απάντηση) και η αποτελεσματικότητά του υπολογίζεται μεταξύ 70-90%.

Οι επαγγελματίες υγείας συχνά έρχονται αντιμέτωποι με το εξής σχόλιο από πλευράς των ασθενών: «γιατρέ μου έκανα το εμβόλιο φέτος αλλά αρρώστησα από γρίπη». Αυτό μπορεί να συμβεί γιατί δεν είναι τεχνικά δυνατό να συμπεριληφθούν στο εμβόλιο όλοι οι ιοί της γρίπης, οπότε η αποτελεσματικότητα του εμβολίου μειώνεται κάτω από 50%. Παρόλα αυτά, το εμβόλιο συνεχίζει να προστατεύει σε μικρότερο όμως βαθμό, με αποτέλεσμα ο ασθενής να εμφανίζει πιο ήπια κλινική εικόνα. Η σύσταση για εμβολιασμό από το Εθνικό Συμβούλιο Εμβολιασμών της Ελλάδος αφορά άτομα ηλικίας > 50 ετών, παιδιά 6 μηνών - 18 ετών (τα παιδιά < 6 μηνών προστατεύονται μέσω του εμβολιασμού της μητέρας), άτομα 19 - 49 ετών με χρόνια νοσήματα, κυοφορούσες γυναίκες σε οποιοδήποτε τρίμηνο της κύησης και επαγγελματίες υγείας.

Πνευμονία

Για την ΠΚ είναι διαθέσιμα σήμερα 2 εμβόλια: το παλαιό 23δύναμο ή πολυσακχαριδικό (PPV23) το οποίο προστατεύει από 23 ορότυπους του πνευμονιοκόκκου και το νέο 13δύναμο ή συζευγμένο (PCV13) που προστατεύει από 13 ορότυπους, μεταξύ των οποίων υπάρχει και ο 6Α που δεν εμπεριέχεται στο παλαιό. Η αποτελεσματικότητα του παλαιού εμβολίου κυμαίνεται από 4-63% ενώ του νέου 45-75%. Το παλαιό εμβόλιο πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 έτη, γιατί μετά από το 3^ο έτος από την εφαρμογή του μειώνεται η άνοση απάντηση και κατ΄επέκταση η αποτελεσματικότητά του. Το νέο εμβόλιο χορηγείται εφάπαξ δια βίου, γιατί η τεχνική της κατασκευής του έδωσε τη δυνατότητα της ανοσιακής μνήμης (δηλαδή ο οργανισμός θυμάται και παράγει αντισώματα). Εάν κάποιος έχει εμβολιασθεί με το παλαιό εμβόλιο, τότε μετά από 8 εβδομάδες – 1 έτος μπορεί να επαναλάβει τον εμβολιασμό με το νέο εμβόλιο, οπότε δεν χρειάζεται να κάνει κάτι παραπάνω εφόρου ζωής. Σε μια μελέτη στις ΗΠΑ, χρησιμοποίησαν ένα μαθηματικό μοντέλο για να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού έναντι της πνευμονίας. Βάσει των αποτελεσμάτων αυτής της μελέτης, η επίπτωση και θνητότητα από ΔΠΝ σε «φυσιολογική» περίοδο γρίπης ήταν 10%, ενώ σε πανδημία (2009-2010 H1N1) 20%. Το νέο εμβόλιο σε φυσιολογική περίοδο γρίπης θα προλάβει 13,400 περιπτώσεις ΔΠΝ, 399,000 πνευμονίες και 2,900 θανάτουςενώ το κέρδος θα είναι $472 εκατ. Σε περίοδο πανδημίας το ίδιο εμβόλιο θα προλάβει 22,800 περιπτώσεις ΔΠΝ, 872,000 πνευμονίες και 3,700 θανάτους ενώ το κέρδος θα είναι $1.0 δισ.

Ανεπιθύμητες ενέργειες από τον εμβολιασμό και αντιεμβολιαστικό κίνημα.  

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τα εμβόλια έναντι της γρίπης και της πνευμονίας είναι κυρίως τοπικές (στο σημείο της έγχυσης δια βελόνης) και αφορούν την εμφάνιση ερυθήματος, περιορισμένο κνησμό, μικρό οίδημα (λύνονται μετά από 48 ώρες), ενώ συχνά εμφανίζεται δεκατική πυρετική κίνηση που παρέρχεται μετά από 24-48 ώρες. Τα εμβόλια σήμερα θεωρούνται ασφαλή, γεγονός που αποδεικνύεται από τα εκατομύρια των δόσεων που εφαρμόζονται παγκοσμίως και τη μηδαμινή αναφορά ανεπιθυμήτων ενεργειών.

Τη τελευταία δεκαετία, διάφοροι κύκλοι υποστήριξαν τη συσχέτιση του εμβολιασμού με την εμφάνιση αυτισμού σε μικρά παιδιά, γεγονός όμως που καταρρίφθηκε από μια μελέτη, που έλαβε χώρα στη Δανία, σε 85.000 παιδιά και ανακοίνωσε ότι η επίπτωση της νόσου ήταν πρακτικά μηδενική.

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, εμφανίσθηκε στις ΗΠΑ ένα κίνημα έναντι των εμβολίων που διαδόθηκε παγκόσμια (και στη χώρα μας), το αντιεμβολιαστικό κίνημα, προτρέποντας το κοινό να μην εμβολιάζεται. Το κίνημα αυτό, που αποτελείται από αμφιλεγόμενες προσωπικότητες, υποστηρίζει τη θεωρία του μέσα από φιλοσοφικές θεωρήσεις – προσεγγίσεις και δεν χρησιμοποιεί τεκμηριωμένα με μελέτες δεδομένα (παράλληλα κατηγορεί τη διενέργεια των διαφόρων ιατρικών μελετών ως χειραγωγήσιμη και κατευθυνόμενη). Ο υπογράφων το άρθρο θεωρεί μη σοβαρές έως ανεύθυνες όλες αυτές τις θεωρίες και η καλύτερη απάντηση (επι του πρακτέου) δίδεται από την υψηλή θνητότητα, που εμφάνισε η Ελλάδα από γρίπη, το 2011, (354 θάνατοι από γρίπη σε ΜΕΘ), λόγω του χαμηλού δείκτη εμβολιασμού.

Ο εμβολιασμός σώζει ζωές, ειδικά σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, γεγονός που επιτάσσει την άμεση εφαρμογή του. Μην λησμονούμε την αρχαία ρήση του Ιπποκράτους: «Κάλλιον τó προλαμβάνειν ή τó θεραπεύειν»

(Θ.Γ.Τ)